Ретинопатия недоношенных (РН) — вазопролиферативное заболевание сетчатки, возникающее у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении, у которых сосуды сетчатки еще не полностью развиты. Нарушение васкуляризации сопровождается разрастанием соединительной ткани, что приводит к патологическим фиброваскулярным разрастаниям сетчатки и стекловидного тела. В результате этих патологических процессов, протекающих в незрелой сетчатке, может развиться серьезное осложнение ретинопатии недоношенных — тракционная отслойка сетчатки, часто приводящая к слепоте, несмотря на лечение методами лазеркоагуляции сетчатки и интравитреальные инъекции ингибиторов VEGF. Рост числа случаев во многом обусловлен прогрессом неонатологии, который позволяет сохранить жизнь недоношенным детям, даже имеющим экстремально низкую массу тела при рождении. Результатом является рост числа ретинопатий недоношенных у младенцев и детей, которые должны проходить обследование на РН.
Факторы риска
Причины ретинопатии недоношенных до конца не известны. На развитие заболевания и его динамику могут влиять несколько десятков различных факторов, касающихся как новорожденного, так и беременной женщины, среди которых наиболее важными являются молодой срок гестации и низкая масса тела при рождении. Важнейшей причиной развития РН является недоношенность, что связано с незрелостью ребенка и структур, васкуляризирующих сетчатку. Физиологически васкуляризация сетчатки прогрессирует от диска зрительного нерва к периферии и заканчивается примерно на 36-й неделе внутриутробной жизни в носовых квадрантах и к 40-й неделе в височных квадрантах. Таким образом, у недоношенных детей на периферии наблюдаются большие участки аваскулярной сетчатки, протяженность которых коррелирует с гестационным возрастом. Значительный риск развития заболевания в основном касается недоношенных детей, рожденных ранее 32 недель беременности или с массой тела при рождении менее 1500 г. В настоящее время все большее распространение получает острая задняя форма ретинопатии недоношенных (ОЗРОП), и обычно поражает крайне недоношенных детей, рожденных ранее 28 недель беременности, с массой тела при рождении до 1000 г. Этот тип ретинопатии обходит типичные стадии развития РН и требует немедленного лечения. Повышенная концентрация кислорода в инкубаторе и свободные кислородные радикалы, когда-то считавшиеся важнейшим фактором риска развития РН, оказались важным, но не единственным и не всегда необходимым условием развития патологических изменений на сетчатке.
Скрининговые тесты
В связи с прогрессирующим характером ретинопатии недоношенных и документально подтвержденными преимуществами раннего лечения дети, рожденные раньше срока, должны подвергаться тщательному обследованию у офтальмолога, обученного и имеющего опыт обследования детей. Перед проведением пробы необходимо расширить зрачки (2-3 раза закапывать 2,5% фенилэфрина и 0,5-1% тропикамида). Следует избегать применения мидриатиков в более высоких концентрациях из-за возможности возникновения различных общих симптомов, например аритмии или брадикардии. Офтальмоскопия используется для оценки всей сетчатки, включая периферию, с использованием непрямого зеркала и увеличительного стекла 20 или 28 D. Обследование на ретинопатию у недоношенных детей или детей грудного возраста показано недоношенным детям, рожденным до 33 недель гестации или с массой тела при рождении до 1800 г, а также детям, рожденным после 33 недели беременности с массой тела >1800 г с сосудистой и дыхательной недостаточностью, при задержке внутриутробного развития (гипотрофия), а также другими патологими недоношенных, если они вызывают повышенный риск РН. Рекомендуемое время первого обследования на РН — 4-я неделя хронологического возраста. Более точные сроки в зависимости от срока беременности ребенка установлены рекомендациями Американской академии педиатрии.
Лечение
Лечение ретинопатии направлено на торможение роста фиброваскулярных разрастаний в стекловидное тело и предотвращение отслойки сетчатки. В пролиферативной фазе (3 стадия) лечение включает лазеркоагуляцию периферической и аваскулярной части сетчатки. Суть лазерной терапии заключается в разрушении веретенообразных клеток, что лишает их способности создавать и размножать сосуды сетчатки (предотвращает избыточную продукцию ангиогенных факторов VEGF). Такое действие защищает центральную часть сетчатки с правильно развитыми сосудами и позволяет сохранить зрение. В ходе лазеротерапевтического лечения разрушается вся аваскулярная сетчатка. Криотерапия (замораживание тканей) является столь же эффективным методом и работает по тем же принципам, но дает худшие функциональные и анатомические результаты. Применяется при кровоизлияниях, фиброзных изменениях стекловидного тела и поднятии сетчатки, когда невозможно применить лазеркоагуляцию (когда оптические центры глаза непрозрачны).
Интравитреальное введение анти-VEGF препаратов вызывает быстрый регресс изменений сетчатки, особенно у глубоко недоношенных детей. Преимуществом этого метода является отсутствие повреждения сетчатки, неизбежного при лазерной фотокоагуляции, что обеспечивает правильное развитие сетчатки.
Если в ходе РН возникла тракционная отслойка сетчатки, целесообразно выполнить витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела или операцию по бандажированию глазного яблока. Операцию следует провести как можно раньше, на начальных стадиях отслойки.
